姓 名

性 别

专 业

学 制

入学时间

毕业时间

培养层次

学习形式

毕业证号

发证时间

作废编号

联系电话

身份证

号  码

变更

原因

                      申请人：

                                           年   月   日

学籍管理部门意见

                      负责人：

                                           年   月   日

继续教育学院审核意  见

                      负责人：

                                           年   月   日

毕业证明书编号

是否在学信网的“学历证明书”模块中录入     

否□   录入时间：              是 □

备注

需提交材料：

     1、登报作废证明（市一级报纸）

     2、蓝底两寸照片2张及电子版照片

     3、学信网学历查询件

     4、入学注册表

     5、毕业生注册表

     6、身份证复印件

     7、毕业证复印件。