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自   年  月  日

至   年  月  日

个人申请与

单位意见

申 请 人：            单位劳人部门意见（盖章）             年     月    日

继续教育学院意 见

负责人签名：                                                年    月    日

主管院领导

意 见

负责人签名：                                                年    月    日

系部意见与编班情况

所列专业班级名称：

系负责人签名：                                              年    月    日

学生处意见（安排宿舍及食宿费说明）

宿舍号：

负责人签名：                                                年    月    日

计财处

负责人签名：                                                年    月    日

备注