学生，现就读于 院 级 专业。
年 月 日，经中心评估，考虑该生疑似有 （倾向或风险），学校建议带孩子去指定专科医院检查，学生家长坚持认为孩子（学生本人）没有任何问题，学校反复劝说无效，家长坚持不带学生去看医生。
如果该生在校期间发生自杀、自伤或伤害他人的情况，由学生及家长负全责，与学校无关。
家长签字：
学生签字：
日期： 年 月 日